Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Новшества в системе обязательного медицинского страхования с 2021 года». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Обязательное медицинское страхование (бесплатное) — важная часть социальной системы государства. Любой гражданин РФ — вне зависимости от социального статуса, места жительства и уровня дохода — имеет право на лечение в рамках этой программы. Впрочем, услуги являются условно бесплатными: все работодатели производят отчисления в соответствующий фонд, а из него деньги уходят в поликлиники и больницы.
Список страховых случаев
Базовый перечень услуг обязательного медстрахования включает:
- медико-санитарную помощь;
- скорую медицинскую помощь;
- профилактическую помощь.
Федеральный закон N 326 регламентирует список случаев, в которых осуществляется помощь в рамках базовой программы ОМС:
список бесплатных услуг
- инфекционных и празитарных болезней, за исключением ВИЧ-инфекций и СПИД, болезней, передаваемых половым путем, туберкулеза;
- появления новообразований;
- болезней эндокринной системы;
- отдельные болезней имунной системы;
- болезней нервной системы;
- нарушения обмена веществ;
- болезни крови;
- болезней системы кровообращения;
- болезней уха;
- болезней глаз;
- болезней органов дыхания;
- болезней органов пищеварения;
- болезней мочеполовой системы;
- заболеваний кожи;
- болезней костно-мышечной системы и соединительных тканей;
- травм, отравлений, обморожений;
- беременности, родов, послеродового периода и аборта;
- пороков развития (врожденных аномалий);
- хромосомных нарушений;
- отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Комитет по здравоохранению РФ регламентировал перечень медуслуг, которые позволяет получить обязательная медицинская страховка. К ним относятся:
- стоматологические;
- онкологические;
- профилактические (к которым можно отнести так же и вакцинацию);
- обеспечение лекарственными средствами;
- амбулаторное и стационарное лечение.
Кроме проблем со здоровьем, основанием для получения бесплатных медицинских услуг может быть беременность. Бесплатной должна быть помощь в случае необходимости прерывания беременности, родов и послеродовой реабилитации.
Иные изменения в системе ОМС
Помимо регламентации работы федеральных медицинских организаций, оказывающих медпомощь в рамках базовой программы ОМС, в Закон № 326-ФЗ внесены и другие поправки. Перечислим только три из них.
1. Медпомощь должна быть предоставлена вне зависимости от места проживания пациента, что тоже призвано обеспечивать ее доступность. Согласно ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ учреждения здравоохранения обязаны оказывать помощь пациентам как в пределах территории субъекта РФ, в котором гражданину выдан полис ОМС (в этом случае помощь предоставляется в рамках территориальной программы ОМС), так и за пределами субъекта РФ, где гражданину выдан полис (тогда помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС). В первой ситуации медпомощь оплачивается страховой медицинской организацией, а во второй – территориальным ФОМС (ч. 2.1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).
Полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению медпомощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории региона, в котором выдан полис ОМС, передано на уровень субъекта РФ (п. 6 ч. 1 ст. 6 Закона № 326-ФЗ).
2. В договоре на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемом с учреждением здравоохранения, должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального ФОМС проводить медико-экономический контроль. Кроме того, оплачивать такую помощь можно по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи и на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 4.1, 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).
3. Нормативный размер средств, предоставляемый территориальным ФОМС страховой медицинской организации на ведение дела по ОМС, уменьшен. Если раньше на эти расходы предусматривалась сумма в размере от 1 до 2 % объема средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам, то сейчас лимит сокращен до 0,8 – 1,1 % (ч. 18 ст. 38 Закона № 326-ФЗ). Как сказано в пояснительной записке к проекту № 1027750-7, такое изменение связано со сложившейся в регионах структурой затрат страховых медицинских организаций и общим увеличением средств ОМС. Высвободившиеся денежные средства предполагается направить на реализацию территориальных программ ОМС.
* * *
Кратко сформулируем ключевые изменения, которые напрямую касаются учреждений здравоохранения.
1. Федеральные медицинские учреждения теперь могут оказывать специализированную медпомощь (в условиях стационара и дневного стационара) в рамках базовой программы ОМС. Финансировать такую работу будет ФФОМС. В федеральное учреждение пациент направляется учреждением здравоохранения, проводящим лечение в рамках территориальной программы ОМС. При наличии нескольких федеральных учреждений, предоставляющих специализированную помощь по конкретному заболеванию, у пациента появляется возможность выбора федеральной медицинской организации.
2. Учреждение здравоохранения, работающее в рамках территориальной программы ОМС, обязано принять пациента вне зависимости от субъекта РФ, в котором ему выдан полис ОМС. В «родном» регионе оказанную медпомощь, как и раньше, оплачивает страховая медицинская организация – из средств, предназначенных для реализации территориальной программы ОМС. За пределами «родного» региона помощь оплачивает территориальный ФОМС, но уже из средств, выделенных на базовую программу ОМС.
Медицинское страхование: Плюсы и Минусы
Обязательное медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как:
— возможность получения медицинской помощи не только в месте постоянного жительства, но и на всей территории России;
— работающие граждане считаются обеспеченными полисом обязательного медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора. И это не просто слова, а правовая норма, гарантированная Правительством, которую проводят в жизнь органы государственного управления, общественные организации, местная администрация, профкомы предприятий.
Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.
Добровольное медицинское страхование также имеет свои плюсы. Один из самых приятных из них – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.
Немаловажным нюансом можно считать и экономию времени, которую обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета. Держателю полиса открыты двери самых рейтинговых медицинских клиник, включенных в конкретную программу страхования.
Добровольное медицинское страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и не станут вытягивать из него дополнительных денег. Страхователь, оплативший полис на весь срок его действия, застрахован от повышения тарифов на медицинские услуги.
Другим позитивным моментом является высокое качество услуг при добровольном медицинском страховании, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика. А если спорные моменты все же возникают – страховая компания всегда стоит на страже Ваших интересов.
Что такое ДМС: как оформить, как пользоваться
Дополнительное медицинское страхование (ДМС) носит добровольный характер — это может быть инициатива как работодателя, так и самого гражданина. Обычно страховщик предлагает несколько программ и медицинских учреждений, а клиент сам выбирает поликлинику и список необходимых услуг. Например, в базовый комплект стоимостью около 20 тысяч рублей в год входит обслуживание в клиниках среднего уровня, консультации узких специалистов (не всех), ограниченное количество анализов и процедур (обычно не более 10 в год), физиопроцедуры. В полной программе может присутствовать дорогостоящая диагностика (например, томография), ведение беременности, услуги психотерапевта. Цена такого набора начинается от 100 тысяч рублей в год.
Страховые компании очень придирчиво относятся к выбору клиентов по ДМС. При наличии серьезных заболеваний вам могут увеличить стоимость полиса или вовсе отказать во включении в программу.
Кто производит и куда начисляются
Плательщиками своеобразного налога по данной категории позиционируются все граждане страны, называемые страхователями. К последним относятся:
- отечественные, иностранные учреждения, организации, компании;
- их подразделения, филиалы, которые используют силу наемных работников;
- все частные предприниматели;
- индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской, лечебной, юридической практикой;
- физические лица, использующие на временной основе наемных работников умственного и физического труда.
Это могут быть дизайнеры, строители производящие некоторые ремонтно-восстановительные, оформительские работы. Причем работодатели делают страховые отчисления дважды — за себя, официально трудоустроенных работников. Частные же предприниматели производят отчисления самостоятельно, исходя из установленной им фиксированной суммы. Последняя категория, имеющая налоговые льготы, так же обязана производить подобные отчисления.
Круг обязанностей работодателя заключается:
- организацией, фиксированием, учетом начислений, осуществляемых сотрудникам, что образует базу по отчислениям;
- проведением расчетов по определению суммы взносов;
- отражением данной суммы при составлении отчетности;
- переведением собранной базы в ффомс.
Индивидуальные коммерсанты делают отчисления по аналогичной процедуре. Неработающие граждане освобождены от уплаты, отчисления за них производят региональные отделения фонда. Работающее же лицо подвержено подобной обязанности в случаях:
- заключения соглашения между ним и его работниками;
- оформления гражданско-правового трудового договора.
Оплата взносов ОМС за работников и ИП в 2022 г
Начиная с прошлого года, распорядителем данных взносов медицинского страхования работающих лиц представлена Федеральная налоговая служба РФ. Страховые медицинские платежи зачисляются в смету Федерального фонда ОМС.
Плательщиками упомянутого платежа, которые являются страхователями трудоспособных лиц, по федеральному законодательству являются:
- граждане, производящие выплаты различного характера, иные денежные вознаграждения, поощрения физическим лицам;
- предприятия, организации;
- частные предприниматели;
- физические лица, которые не являются частными предпринимателями;
- плательщики, не выплачивающие заработную плату, иные денежные вознаграждения, поощрения физическим лицам — частные предприниматели, адвокаты, нотариусы, арбитражные управляющие, патентные поверенные, другие лица, занимающиеся частной практикой.
Соотношение какого-либо плательщика к нескольким сразу категориям, оборачивается уплатой налога по каждому отдельному основанию. На страховые взносы на обязательное медицинское страхование в 2022 году сохранены прежние тарифы отчислений, они определены размером 5,1%.
Отдельным видам плательщиков предусматриваются сниженные тарифы упомянутых платежей. Эти категории обусловлены производством:
- пищевых продуктов;
- безалкогольных напитков;
- бумаги, пластмасс;
- химических веществ;
- мебели, транспорта и др.
Плательщики, не выплачивающие заработную плату, иные денежные вознаграждения, поощрения физическим лицам — частные предприниматели, адвокаты, нотариусы, арбитражные управляющие, патентные поверенные, другие лица, занимающиеся частной практикой, выплачивают страховые взносы на омс в фиксированном размере — 5 840 руб. за расчетный период.
Как можно получить полис ДМС
Страховые компании предлагают варианты оформления множества программ добровольного медицинского страхования. Существуют семейные программы, детские программы, программы для беременных женщин. Для корпоративных клиентов возможно оформление коллективной страховки, а также можно выбрать отдельные варианты страхования для путешественников и иностранцев, или только стоматологические полисы.
Оформить медицинский полис несложно: выбрав подходящую страховую компанию, вы можете подать заявление на его получение в офисе организации, либо онлайн на ее сайте. Если вы пока не знаете, в какую страховую фирму вам обратиться, воспользуйтесь удобным калькулятором страховых полисов на Выберу.ру. Укажите ваш пол, возраст и желаемые условия страховки, и сервис подберет для вас ряд предложений исходя из ваших запросов.
Верховный Суд: Оказание помощи либо по ОМС, либо за счет средств пациента
Пациенты не должны были сами приобретать интраокулярные линзы при оказании им медпомощи в рамках территориальной программы ОМС.
Все суды: первой инстанции, апелляционный и окружной арбитражный поддержали ТФОМС. Но больница решила обратиться в Верховный суд РФ.
Верховный суд не нашёл оснований для пересмотра дела. Позиция судов основывалось на нескольких пунктах:
-
Каждый гражданин имеет право на медпомощь в гарантированном объеме (ч. 2 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), оказываемую без взимания платы в соответствии с программой госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи;
-
Согласно п. 1 ч. 2 ст. 20 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медорганизации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.
Программы страхования беременных могут предусматривать или полное ведение беременности или страхование только родов, а также покрывать сразу оба вида этих услуг. Объем услуг в разных страховых компаниях может разниться, но, зачастую договором ДМС для беременных предусматривается:
- первичные и повторные консультации врачей-специалистов (в т.ч. на дому);
- закрепление за персональным акушером-гинекологом на весь срок беременности;
- лабораторная диагностика — анализы крови, мочи, мазки и т.д., а также инструментальные исследования — УЗИ, ЭКГ, рентген, углубленная и инвазивная диагностика по медицинским показаниям;
- пребывание в одноместной палате или в палате повышенной комфортности;
- эпидуральная анестезия при родах;
- мероприятия по сохранению беременности, в т.ч. госпитализация по предписанию врача;
- оформление необходимых справок, листков нетрудоспособности и прочей медицинской документации в сжатые сроки.
В соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан при оказании медицинской помощи в рамках Программы и территориальных программ не подлежат оплате за счет личных средств граждан:
— оказание медицинских услуг;
— назначение и применение в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, при оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной форме лекарственных препаратов по медицинским показаниям:
а) включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;
б) не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям:
-
назначение и применение медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания по медицинским показаниям;
-
размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям;
-
для детей в возрасте до четырех лет создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации, а для ребенка старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний;
-
транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в случае необходимости проведения ему диагностических исследований при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь.
Медицинская помощь оказывается в равном объеме для всех, независимо от возраста, пола, социального статуса и места проживания застрахованного. Базовую программу разрабатывает Министерство здравоохранения, территориальные — утверждают органы госуправления. Аккумулированные средства уходят на оплату медуслуг. Процесс находится под контролем страховых компаний, заключивших договоры с определенными ЛПУ.
Полис оформляет Страховая медицинская организация (СМО) через работодателя для трудоустроенных граждан и самостоятельно в случае с нетрудоустроенными. Ежемесячно компании перечисляют 3,6 % от фонда оплаты труда (ФОП) в фонд ОМС, из которых большая часть поступает в территориальные органы, и 0,2 % — в федеральные. Взносы за неработающих осуществляет государство. Документ на ребенка до 16 лет получает один из родителей или официальный представитель.
Не оформляют договор обязательного медицинского страхования на военнослужащих и категории, приравненные к ним, если физическое лицо уже состоит на учете в ведомственном лечебном учреждении.
Возврат денежных средств
Очень много в последнее время действует мошенников, которые предлагают услуги по возврату денежных средств за неиспользованные услуги. Нужно знать, в каком случае гражданин имеет право получить денежные средства по своему полису. Тогда мошенникам не удастся обмануть человека.
Самое главное, что должен знать каждый человек, что не существует никаких выплат, которые страховая компания должна вернуть по полису ОМС человеку просто так. Получить их можно только в строго установленных законодательством случаях.
Единственная ситуация, когда у человека может возникнуть такая ситуация, — если он потратит собственные средства за оказанное лечение. При этом должны быть соблюдены следующие условия:
- Эти услуги будут входить в перечень предоставляемых бесплатно по полису ОМС.
- Данные услуги будут оказаны государственным медицинским учреждением, а не коммерческим.
- Пациент оплатил услуги, хотя был застрахован и имел полис ОМС.
Бывают различные ситуации, когда человеку может неожиданно потребоваться медицинская помощь. При этом он может оказаться в совершенно другом городе или находиться достаточно долгое время без сознания. Тогда врачи обязаны будут оказать ему медицинскую помощь. Но впоследствии ему придется оплатить. Если в дальнейшем он сможет восстановить свой полис и доказать, что на период лечения он был застрахован, то страховая компания должна будет компенсировать ему потраченные денежные средства на лечение.
Мошенничество с несуществующими выплатами по полису омс – будьте осторожны!
По полису ОМС полагается только оказание бесплатной медицинской помощи. Компенсацию за полученную травму вы можете получить на суде, включив в иск требования компенсации за причинение вреда, собрав справки и желательно чеки подтверждающие покупку лекарств и процедур не вошедших в ОМС. Порядок уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование (ОМС) в 2018 году Начиная с нынешнего года, сумма не округляется, а выплачивается с копейками. Индивидуальный предприниматель вправе вносить взнос частями или сразу за год. За это отчитываться ни пред какой организацией нет необходимости. При этом предприниматель освобождается от уплаты некоторых налогов, например, на имущество, НДС.
При этом они заменяются единым налогом в размере 15%. Осуществить переход на данную систему можно добровольно, таким же образом и покинуть ее.